Պապիլյար կարցինոմա

Վահանաձև գեղձը կազմված է 2 բլթերից (lobus dexter et lobus sinister) և դրանց ստորին ծայրերը միացնող պարանոցից (նեղուցից) (isthmus)։ Գեղձը տեղադրված է պարանոցի վրա՝ շնչափողի երկու կողմերում, հպվում է վահանաճառին (այստեղից՝ Վահանագեղձ անվանումը)։ Կողմային բլթի վերին բևեռը հասնում է մինչև վահանաձև և մատանիաձև աճառների մակարդակին, իսկ ստորին բևեռը՝ շնչափողի 5-6 աճառային օղի մակարդակին։ Նեղուցի հետին երեսը հպվում է շնչափողի 2-3 օղերին։ Առջևից գեղձը նման է H տառին և հիշեցնում է թիթեռնիկ։ Երբեմն (30-50% դեպքերում) բլթերից մեկից կամ նեղուցից դուրս է գալիս ևս մեկ հավելյալ բիլթ, որը հիմնականում բրգաձև է, և կոչվում է բրգաձև (հավելյալ) բիլթ ( lobus piramidalis)։ Կողմնային բլթերը ետևից կպած են ըմպանի և կերակրափողի պատերին։ Արտաքին մակերևույթն ուռուցիկ է, ներքինը՝ գոգավոր և դարձած է դեպի շնչափողն ու կոկորդը։  Շատ հարուստ է վահանագեղձի արյունամատակարարումը, օրգանիզմի ամբողջ արյունը գեղձով անցնում է մոտավորապես ժամը 1 անգամ։ Վահանագեղձի հիմնական կառուցվածքային միավորը գեղձային բշտիկն է (ֆոլիկուլը), որի խոռոչը լցված է յոդ պարունակող սպիտակուցից (թիրեոգլոբուլին) կազմված կոլոիդով։ Թիրեոգլոբուլինի պրոտեոլիզի հետևանքով առաջանում են թիրոքսին և եռյոդթիրոնին, որոնք էլ անցնում են արյան մեջ։ Գեղձային բշտիկները կիպ կպած են իրար, պատերը պատված են միաշերտ խորանարդաձև գեղձային էպիթելով։ Ֆոլիկուլային էպիթելի բջիջների ձևը, ծավալը և բարձրությունը կախված են վահանագեղձի ֆունկցիոնալ վիճակից։

5799_1147464338627120_2479084635177153671_n-298x400

Վահանաձև գեղձը էնդոկրին գեղձ է, որը յոդ է պահեստավորում և արտազատում է յոդ պարունակող հորմոններ՝ թիրոքսին (T4)  և եռյոդթիրոքսին (T3), որոնք մասնակցություն են ունենում նյութափոխանակության և առանձին բջիջների զարգացման, ինչպես նաև՝ ընդհանուր առմամբ ամբողջ օրգանիզմի վրա: Այս հորմոնների սինթեզը տեղի է ունենում էպիթելային ֆոլիկուլային բջիջներում:Կալցիտոնինը, պեպտիտային հորմոնը ևս վահանաձև գեղձում է սինթեզվում, հենց այս հորմոնի շնորհիվ է նոր ոսկրային հյուսվածքն առավել արագ ձևավորվում:

Մեր օրերում վահանաձև գեղձի հանգույցներն արտահայտվում են կանանց 20-30%-ի մոտ, ընդ որում, վերջին շրջանում դրանց հաճախականությունն ավելանում է: Սա կարող է բացատրվել նաև բարձրակարգ գերձայնային հետազոտությունների առկայությամբ, որոնք հնարավորություն են ընձեռում հայտնաբերել անգամ փոքրիկ հանգույցները: Վահանաձև գեղձի միայն 5-10%-ն է չարորակ: Գոյություն ունի վահանաձև գեղձի մի քանի տեսակ:

Ֆոլիկուլյար կարցինոման հաճախադեպությամբ երկրորդն է վահանաձև գեղձի չարորակ գոյացություններից, և կազմում է բոլոր դեպքերի 5-10%-ը: Հանդիպում է այն երկրներում, որտեղ սննդում յոդի պակաս կա: Սովորաբար քաղցկեղի այս տեսակը դուրս չի գալիս վահանաձև գեղձի սահմաններից, բայց երբեմն կարող է մետաստազներ արձակել դեպի թոքեր և ոսկրեր:

HealthMag34

Ի տարբերություն պապիլյար կարցինոմայի, ֆոլիկուլյար կարցինոման քիչ դեպքերում է ներգրավում ավշային հանգույցները:

Անապլաստիկ կարցինոման վահանաձև գեղձի չարորակ ուռուցքների հազվադեպ տեսակ է: Ուռուցքն արագ պաշարում է պարանոցի կառուցվածքն ու տարածվում է ամբողջ օրգանիզմով՝ հաճախ հանգեցնելով մահվան:

Մեդուլյար կարցինոման վահանաձև գեղձի միակ ուռուցքն է, որն առաջանում է С- բջիջներից, և գեղձի ուռուցքների 5%-ն է կազմում: Կարող է ախտահարել ավշային հանգույցները, թոքերը, լյարդը՝ մինչև առաջնային օղակի հայտնաբերումը: Այս ուռուցքն արտազատում է կալցիտոնինհորմոնև քաղցկեղային էմբրիոնալ հակագեն, որոնք հնարավոր է հայտնաբերել հիվանդի արյան մեջ:
Վահանաձև գեղձի լիմֆոման  զարգանում է իմունային համակարգի բջիջներից՝ լիմֆոցիտներից, որը հազվադեպ է հանդիպում:
Պապիլյար կարցինոման  չարորակ  ուռուցքների ընդհանուր թվի 80-85%-ն է կազմում: Ուռուցքը չափազանց դանդաղ է զարգանում, առաջանում է գեղձի բլթերից մեկում, սակայն 10-20% դեպքերում ախտահարումը երկկողմանի է: Այն կարող է ախտահարել ավշային հանգույցները: Հատկանշական է, որ պապիլյար կարցինոմայով հիվանդների մեծամասնությունն առողջանում է:

Ներկայում մի քանի հիմնական գործոն կա, որոնք նպաստում են վահանաձև գեղձի քաղցկեղի զարգացմանը: Այդ թվում են սննդամթերքում յոդի չափազանց քիչ քանակությունը: Վահանաձև գեղձի պապիլյար և ֆոլիկուլյար քաղցկեղները հանդիպում են այն երկրներում, որտեղ նկատելիորեն ցածր է սննդամթերքում յոդի պարունակությունը:  Ապացուցված ռիսկի գործոն է մանկական տարիքում պարանոցի և գլխի հատվածի ճառագայթահարումը: Ժամանակին երեխաներին ճառագայթային թերապիա էին իրականացնում՝ ձերբազատվելու ակնեից, ուգրիների ցանից, գլխի մազոտ հատվածի սնկային ախտահարումներից: Որոշ ժամանակ անց բուժման այս եղանակով պայմանավորեցին վահանաձև գեղձի քաղցկեղի առաջացումը:
Մի շարք հետազոտություններով ապացուցվեց, որ հանգուցային գոյացությունների, ինչպես նաև վահանաձև գեղձի քաղցկեղի առաջացումը կապված է ատոմային զենքի կիրառման կամ փորձարկումների ռադիոակտիվ տեղումներով:
Որոշ ժառանգական հիվանդություններ ունեցող մարդկանց պարագայում ևս վահանաձև գեղձի քաղցկեղի առաջացման ռիսկը բարձր է: Գարդների համախտանիշը, ընտանեկան պոլինոզը ուղեկցվում են վահանաձև գեղձի քաղցկեղի բարձր ռիսկով: Հազվադեպ հանդիպող Կաուդենի գենետիկ հիվանդությունը այդ թվում է:

Վահանաձև գեղձի մեդուլյար քաղցկեղի 20%-ը վահանաձև գեղձի ընտանեկան մեդուլյար կարցինոմայի ժառանգված գենի արդյունք է:

Պապիլյար կարցինոմայի դեպքերի մեծամասնությունը հանդիպում է 30-50 տարեկանում:

Ինչպես հայտնի է գլխի, պարանոցի, կոկորդի, կերակրափողի ուռուցքների հատուկ ռիսկի գործոն է համարվում ծխախոտի և ալկոհոլի չարաշահումը:

Պապիլյար կարցինոման իրենից ներկայացնում է անցավ հանգույց՝ վահանաձև գեղձում կամ ավշային հանգույցներում: Դեպքերի մեծամասնությունում այն եզակի ուռուցք է, հազվադեպ է հանդիպում բազմակի: Հիվանդությունը կարող է հանդիպել ցանկացած տարիքում, սակայն դեպքերի մեծամասնությունում հիվանդները 30-50 տարեկան են: Կանայք առավել հաճախ են տառապում այս հիվանդությունից: Առաջնակի ուռուցքը հազվադեպ է լինում կապսուլայի մեջ, սակայն կապսուլայի առկայության դեպքում այն առավել ագրեսիվ է: Ուռուցքը հաճախ է մետաստազներ արձակում դեպի ավշային հանգույցներ: Վիրաբուժական միջամտության դեպքում 35-43 տոկոսի մոտ հանդիպում է ռեգիոնար ավշային հանգույցների մեծացում, մալիգնիզացիա: Հատկանշական է, որ պապիլյար կարցինոմայի պարագայում լիմֆատիկ հանգույցների ախտահարումը չի մեծացնում մահացությունը: Պետք է նշել, որ պապիլյար կարցինոման քիչ ագրեսիվ է: Մահացությունը կազմում է 4-12%:

Պապիլյար կարցինոման ընթանում է առանց կլինիկական նշանների:Օրգանի ֆունկցիան պահպանվում է: Նկատվում է ուռուցքանման գոյացություն պարանոցին, ընդ որում, երբեմն արագ աճող, պարանոցի հատվածի ցավեր՝ անգամ ականջին հասնող, ձայնի խռպոտություն, կլման ակտի վատացում, դժվարացած շնչառություն, ոչ վարակիչ հիվանդություններով պայմանավորված հազ:

Հետազոտման մեթոդները

Վահանաձև գեղձի սկանավորում. Այս հետազոտության ընթացքում մեծ քանակությամբ ռադիոակտիվ յոդ է ներմուծվում բերանային, ինչպես նաև երակային տարբերակով: Ռադիոակտիվ նյութը կուտակվում է վահանաձև գեղձում, և հատուկ խցիկով հետազոտվում  և գնահատվում է կուտակված նյութի քանակը: Գեղձի փոփոխության ենթարկված հատվածներն առավել քիչ քանակի ռադիոակտիվ յոդ են կուտակում, ի տարբերություն հարակից հյուսվածքների, և անվանվում են «սառը» հանգույցներ,իսկ այն հանգույցները, որոնք առավել մեծ քանակի յոդ են կուտակում, անվանվում են  «տաք»: Վահանաձև գեղձի հանգույցների մեծամասնությունը սկանավորման ժամանակ որպես «սառն» է դրսևորվում:  Եթե իրականացված բիոպսիան հաստատում է քաղցկեղի գոյությունը, սկանավորումը թույլ է տալիս որոշել դրա տարածվածությունը:

Ուլտրաձայնային հետազոտության շնորհիվ որոշվում է վահանաձև գեղձի հանգույցների քանակն ու տեղակայումը, արնամատակարարումը, կալցիֆիկատների առկայությունը: Համակարգչային շերտագրումն իրականացվում է ոչ թե ախտորոշման, այլ հիվանդության փուլի ճշգրտման նպատակով:Մագնիսա-ռեզոնանսային շերտագրումն իրականացվում է տարբերակելու չարորակ գոյացությունը բարորակից:

Արյան անալիզով հնարավոր չէ ախտորոշել հիվանդությունը, սակայն այն թիրիոիդստիմուլացնող հորմոնի առկայությունը հնարավորություն է տալիս դատել վահանաձև գեղձի ընդհանուր վիճակի մասին: Մեդուլյար քաղցկեղի կասկածի դեպքում անհրաժեշտ է հետազոտել արյան մեջ կալցիտոնինի մակարդակը:
Առավել հուսալի ախտորոշման տարբերակ է բարակասեղային ասպիրացիոն բիոպսիան: Եթե գեղձի հանգույցը հասնում է 10 մմ-ի ցուցված է այս հետազոտությունը: Այն իրականացվում է ուլտրաձայնային հսկմամբ: Այսպիսով բժիշկը հստակեցնում է հանգույցի բնույթն ու սահմանում բուժման ռազմավարությունը:

Պապիլյար կարցինոմայի բջիջներն ունեն մի քանի առանձնահատկություն:

  • Ուռուցքի չափը՝ մի քանի միլիմետրից մինչև մի քանի սմ,
  • Գոյացություննեը կապսուլավորված չեն,
  • Միզոտները առավել հազվադեպ են հանդիպում,
  • Հանդիպում է կալցիֆիկացված զանգված,
  • Քաղցկեղային գոյացության կենտրոնում կարող է հանդիպել սպիական փոփոխություններ,
  • Պապիլյար կառուցվածքով բջիջները հորմոնալ առումով ակտիվ չեն:

 

Բուժման հիմնական եղանակը վիրաբուժական է: Վիրահատության ծավալը կախված է կլինիկական պատկերից և ուռուցքային գործընթացի տարածվածությունից: Եվրոպական և ռուսական կոնսեսուսի համաձայն վահանաձև գեղձի քաղցկեղի պարագայում իրականացվում է վահանաձև գեղձի հյուսվածի ամբողջական հեռացում: Ապացուցված մետաստազների պարագայում իրականացվում է ավշային հանգույցների հեռացում ևս: Կարևորագույն բաղադրիչ է ռադիոթերապիան: Ռադիոակտիվ յոդով բուժում իրականացվում է, եթե  հեռացվել է գեղձը: Գեղձի արմատական հեռացումից հետո պացիենտը չի կարող ապրել առանց արտազատվող հորմոնների արհեստական ներմուծման: Անհրաժեշտ է կանոնավոր կերպով հորմոնային դեղամիջոցներ ընդունել: Կրկնության հնարավորությունը բացառելու համար անհրաժեշտ է յուրաքանչյուր տարի բուժզննում անցնել:

Պապիլյար կարցինոմայի ընթացքը մեծամասամբ բարեհաջող է:  Մետաստազների բացակայության դեպքում հիվանդները կարող են երկար ապրել: Ապրելիությունը վիրահատությունից հետո 5 տարի՝ 97% դեպքերում, 10 տարի՝ 87% դեպքերում, 15 տարի 75.5% դեպքերում: Մինչև 50 տարեկան հիվանդների շրջանում մահացության ցուցանիշը ցածր է 50 տոկոսից: Լետալ ելքը պայմանավորված է հիվանդության ռեցիդիվով:

Մեր կենտրոնում մեկ տարվա ընթացքում հետազոտվել է 1257 հիվանդ: Տարիքը՝ 18-65 տարեկան: Հետազոտման ընթացքում հաշվի են առնվել հետևյալ հանգամանքները.

  • Պալպատոր տվյալներ,
  • Ուլտրաձայնային տվյալներ,
  • Բարակասեղային ասպիրացիոն բիոպսիայի տվյալներ:

Մատնային զննմամբ 223 հիվանդի մոտ հայտնաբերվել է վահանաձև գեղձի ծավալի մեծացում՝ եզակի կամ բազմակի հանգույցի հաշվին: Դրանք կոշտ էին, ցավոտ շոշափելիս: Գերձայնային  հետազոտությամբ 632 հիվանդի մոտ հայտնաբերվել են տարբեր չափսերի հանգույցներ: Ավելի քան 1 սմ չափս ունեցող հանգույցների պարագայում հանգույցների շուրջը նկատվել է արյան հոսք, կալցիֆիկատներ, իրականացվել է բարակասեղային ասպիրացիոն բիոպսիա, որի արդյունքում՝

  • 228 հիվանդի մոտ հայտնաբերվել է ադենոմիոզ հանգույց,
  • 23 հիվանդի մոտ՝ ֆոլիկուլյար նեոպլազիա
  • 61 հիվանդի մոտ՝ պապիլյար կարցինոմա
  • 23 հիվանդի պարագայում նյութը ինֆորմատիվ չի եղել:
Գրետա Մուրադյան
Հայ- ամերիկյան առողջության կենտրոն
էնդոկրինոլոգ